【2014-11-17】 肌無力症與懷孕的關係 新光醫院婦產科鄭偉吉醫師

轉載自新光醫院婦產科鄭偉吉醫師肌無力症俱樂部20期會訊

肌無力症的病人主要發生在20-30歲女病人,所以與懷孕有很大的關係;自一百多年以來, 肌無力症的研究上顯示:肌無力症是神經與肌肉之間傳導的問題, 患者身上的免疫系統產生對抗自己身體的抗體,影響神經傳導肌肉無力;只能症狀治療, 尚無法改善免疫系統。

肌無力症的發生率萬分之一,且女生多於男生;好發在生育年齡,婦產科所面臨的問題就更為常見。 肌無力症的症狀屬於肌肉方面,較多侵犯到顏面的肌肉;因為侵犯眼球肌肉的問題,產生眼皮下垂, 視力模糊,更嚴重的是吞嚥困難,講話愈來愈小聲,甚至下巴往下掉,四肢無力, 最厲害的狀況是呼吸肌無力,嚴重時死亡。肌無力症與一般自體免疫疾病狀況類似,是無法預測的; 免疫抗體對抗身體的情況並非那麼固定,症狀會起伏不定,例如早上起床時很好, 到晚上運動後身體比較無力,疾病過程也是因人而異,這一週身體精神都很好,到下一週就不一樣, 病程反反覆覆,無法預測。所以目前基本的症狀,用藥物都可以處理,至於想達到治癒的境界, 要靠大家繼續努力。

肌無力症的治療方式主要以藥物治療為主,最常見的是乙醯膽鹼的藥物;即抗乙醯膽鹼脢的藥物。 因為神經傳導依賴乙醯膽鹼作用,當抗體佔據了神經纖維接受體,導致抗乙醯膽鹼無法作用在接受體, 正常的身體狀況,有抗乙醯膽鹼脢可以將乙醯膽鹼分解掉,作下一次的活動。運用抗乙醯膽鹼脢的藥物, 可以間接增加乙醯膽鹼的量,就可以使情況好轉。通常用的是Neostigmine與Pyridostigmine 這二種, 其中以後者較廣泛。另外免疫抑劑,可以抑制我們身上T細胞,因T細胞的免疫系統可以減少抗體的產生。 再者血漿置換術、打免疫球蛋白、或胸腺切除,對身體都是有用的。

根據1991年研統計指出,有三分之一的肌無力症病患病情可轉好或穩定,三分之一則惡化; 然而目前仍缺乏較好的實驗室檢查或理學檢查,可以明確的判定病情的變好或變壞,單就自體免疫問題而言, 懷孕時因身體免疫系統調整,無力或免疫問題變得較好,但是生產後可能變差了。因為目前無法預知其好壞, 懷孕時對肌無力症狀是否變好,仍舊不得而知。而大家所關心的:肌無力是否影響懷孕呢? 就懷孕率而言並無太大的影響,一旦懷孕之後,所面臨的問題並非懷孕期間, 而是生產過程的壓力及感染問題;可能導致肌無力症病情更嚴重。在懷孕期中,只要緊密的追蹤, 多休息,一旦有泌尿道感染或肺部感染,加以控制,因為此種感染將導致肌無力症症狀更嚴重; 治療藥物仍以抗乙醯膽鹼藥物為主。如病情更嚴重則進一步住院,予以支持性治療。

此項藥物在孕期或非孕期之使用相同,原因是此項藥物很少會衝過胎盤,對胎兒不會有太大的影響, 主要治療目標針對改善吞嚥及呼吸功能,副作用較少,作用時間較長,臨床使用較佳。 給藥方式仍需與神經科醫師配合協助。基本上此藥物尚稱安全,但在某些情況下,也會出現因藥效較強, 導致副交感神經作用,如拉肚子、心悸、呼吸道分泌物增加、頭暈、心搏過慢、頻尿等。另外免疫抑制劑, 婦產科較少用,化學治療藥物則因會衝過胎盤,以往至今,都有零星的研究報告指出, 將影響免疫系統及新生兒體重過輕、先天畸形。又如果病情發展不得不使用時怎麼辦? 例如抗乙醯膽鹼藥物無效時,可以用免疫抑制劑嗎?

大致上而言,我們,必須小心使用, 因為此時以媽媽的生命為主,而非小孩。目前常用的此類藥以類固醇為主,其他儘量少用。 至於血漿置換術也有零散報告,1994年研究指出此項治療效果有好有壞,資料搜集有限。 免疫球蛋白在1995年也有人使用,可以治療兒童肌無力。有研究報告說有效,也有說無效。 故是否在懷孕中使用免疫球蛋白?如果其他藥物無效,則不得不使用。1986年又研究指出, 胸腺切除術牽涉麻醉問題,目前使用不多。

肌無力症媽媽在生產方式仍以自然產較佳,但有人擔心如果在肌肉用力方面是否會出現問題? 一般而言,肌無力媽媽以陰道生產為原則,在生產過程中如發生無力狀況, 可以利用產鉗或真空吸吮器協助媽媽自陰道生產。另外針對生產時疼痛的壓力,可以用麻醉止痛, 如腰椎麻醉即無痛分娩是最好的方式。因許多的止痛藥如類似嗎啡的止痛藥物,可能使肌無力更嚴重, 所以麻醉藥較不被採用。另外剖腹產也是一種可行方式,如果產婦在生產過程中本身另外有必須開刀的情況, 原則上剖腹生產也是可接受的方式。至於其他藥物必須小心使用,如琉酸鎂、肌肉鬆弛劑及某些抗生素, 會導致副交感神經作用,必須小心使用。

    產後較常發生免疫問題,只要不要太勞累,多休息,避免病況惡化。至於對新生兒的影響, 因免疫所產生的抗體很容易穿過胎盤,對孩子有一定的影響,約有15-20﹪機率左右。但並非絕對性。 目前無法預測是否絕對影響孩子,只能說新生兒出生後,如果有不哭或吸奶無力等呼吸抑制狀況下, 就必須考慮是否因肌無力的抗體對孩子的影響?如果是,治療'方式相同,主要仍以Neostigmine治療, 2-6週即可使抗體緩解,不需過度緊張。至於餵食母奶,應該是可以的, 因為抗乙醯膽鹼脢藥物很少穿過胎盤,在母乳中很少見,抗體也不會在乳汁中分泌。

 

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